Plano de saúde deve indenizar criança vítima de traumatismo craniano grave após negar tratamento no RN

A 2ª Vara Cível de Mossoró confirmou liminar já deferida e determinou que uma operadora de saúde privada autorize e custeie, de imediato, todos os procedimentos necessários a uma criança que sofreu queda e sofreu Traumatismo Craniano Grave para o restabelecimento de sua saúde. Entre os procedimentos estão: avaliação neuropsicológica com testes e exame eletroencefalograma de sono e vigília com mapeamento cerebral; tomografia computadorizada de crânio; audiometria de tronco cerebral (PEA) – BERA e sessões de fonoaudiologia, conforme prescrição médica.

A Justiça estadual também condenou o plano de saúde a compensar a família da criança, esta que tem apenas dois anos de idade, pelos danos morais por ela suportados, pagando-lhe, a esse título, indenização no valor de R$ 7 mil, acrescidos de juros e correção monetária. A sentença é da juíza Carla Portela.

Na ação, o pai da criança contou que em dezembro de 2019 seu filho sofreu queda e foi atendido na urgência do Hospital Rodolfo Fernandes, sendo informado que não teria passado de um “susto”, recebendo alta no mesmo dia. Após o atendimento, apresentou hematoma na cabeça e foi levado ao Hospital Regional Tarcísio Maia, sendo diagnosticado com Traumatismo Craniano Grave e submetendo-se a procedimentos médicos de urgência.

O pai acrescentou que, atualmente, a criança está com dois anos de idade, apresenta dificuldades na sua dicção e sofre de crises convulsivas, episódios que podem ser sequelas do trauma. Afirmou ainda que em consulta com um neurologista, recebeu a prescrição dos seguintes procedimentos: “Avaliação Neuropsicosocial com testes” e “Exame Eletroencefalograma de sono e vigília com mapeamento cerebral”.

Porém, ao buscar a autorização junto ao plano de saúde, recebeu a negativa, sob o argumento de carência contratual e de ausência de cobertura pelo rol da ANS.

Negativa de exames e tratamento viola direito à saúde

Para a juíza que julgou o caso, os usuários do plano de saúde têm inegavelmente a proteção do Código de Defesa do Consumidor. Ela explicou que nesses contratos, as cláusulas devem ser interpretadas sempre de modo mais benéfico à parte hipossuficiente na relação jurídica que é o consumidor.

Sobre a demanda, a magistrada entende que as cláusulas contratuais restritivas, em particular aquelas que disciplinam os serviços não cobertos pelo plano de saúde privado, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao usuário. No entendimento de Carla Portela, os procedimentos previstos na ANS – Agência Nacional de Saúde – não devem ser considerados taxativos, ao contrário, devem ser entendidos como exemplificativos, por tal interpretação ser mais favorável aos consumidores.

Isto porque, na sua visão, aquele que adere ao contrato de assistência médico-hospitalar acredita no oferecimento de serviços globais, e especialmente quando necessita fazer uso das coberturas contratuais para o tratamento da sua saúde. Sobre o caso, a magistrada observou que não há justificativa para a negativa da operadora em autorizar o tratamento requisitado por profissionais médicos, em prol do usuário, menor de idade, em razão de ser uma criança acometida por problemas neurológicos, pós traumatismo craniano, que, especialmente podem comprometer o seu desenvolvimento saudável.

“Com efeito, convenço-me de que a conduta da demandada, ao não oportunizar ao autor tratamento adequado indicado por profissional médico, negando a realização de exames de imagens e de diagnósticos, bem como, as sessões de fonoaudiologia, violou o direito a saúde e ao princípio da dignidade humana”, anotou e finalizou: “Portanto, resta evidente a lesão moral, cujo dano se presume”. (Justiça Potiguar)