De agosto de 2023 a julho de 2024, o Brasil registrou 396.629 falhas relacionadas à assistência à saúde. No mesmo período, 2.363 mortes foram associadas a esses incidentes. Os dados são da ONA (Organização Nacional de Acreditação), com base em notificações feitas por serviços de saúde no sistema Notivisa, da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
O Estado de Minas Gerais lidera o número absoluto de falhas notificadas (68.873), seguido por São Paulo (52.803). Já em relação às mortes, São Paulo aparece com o maior número de registros (452), à frente de Minas Gerais (312) e Santa Catarina (226).
Entre os eventos mais graves estão a administração equivocada de medicamentos —por tipo ou dosagem— e a realização de procedimentos cirúrgicos em partes erradas do corpo. Também foram notificados casos de lesão por pressão, divididos em 3 tipos: contusão, entorse e luxação. Esta última é considerada a mais grave, por envolver o deslocamento de ossos nas articulações.
A Anvisa afirma que grande parte das falhas poderia ser evitada com protocolos mais seguros e práticas preventivas. Segundo relatório da GGTES (Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde), é necessário usar os dados notificados para adotar medidas que reduzam riscos e aumentem a segurança do paciente.
ENTENDA
As notificações são realizadas mensalmente pelos NSP (Núcleos de Segurança do Paciente), conforme determina a RDC (Resolução da Diretoria Colegiada) nº 36 de 2013, que estabelece a obrigatoriedade da criação desses núcleos em unidades de saúde de todo o país. As informações são inseridas no módulo Assistência à Saúde do Notivisa, sistema que integra o SNVS (Sistema Nacional de Vigilância Sanitária).
A finalidade das notificações é permitir o monitoramento e a prevenção de eventos adversos —falhas que se deram durante o cuidado ao paciente e que podem causar dano ou representar risco. Os registros incluem desde erros de medicação e falhas de comunicação entre equipes até cirurgias realizadas em locais incorretos e omissão de cuidados.
Poder 360
